Oui, je soutiens La vie, autrement... en effectuant un don.

Don 2008

Je, soussigné,

Nom _______________________________ Prénom _______________________________

Adresse ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________ Tel ____________________

Email ____________________________

Parents d'enfant reçu dans un de nos trois établissements, Si oui, lequel ?
Ami
Autre

Je soutiens La vie, autrement … en faisant un don de __________ Euros

(Chèque à l'ordre de La vie, autrement …)

Le ...................,

Signature

Don (Poids 89 Ko - Dernière mise à jour le 04/01/2008)

J'imprime et je remplis ce formulaire puis je l'envoie signé accompagné de mon chèque à l'ordre de La vie, autrement... à :

La vie, autrement...

3 bis, Rue Joseph Gombert

59496 - HANTAY

PS : un reçu vous sera envoyé pour votre déclaration fiscale.